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视角丨我阳了,保险公司赔钱吗?
2022-12-17 13:41:54

全文1901字 | 推荐阅读时间4mins

文 | 王瑞宇 张鹤


前言

近日#网曝中国人寿新冠保险阳了却不理赔#的话题冲上了微博热搜榜,其中凤凰财经网一篇报道中写到“近日,各地有多位投保人投诉称无法提供“阳性诊断证明”遭遇理赔难。要求提供CT值大于35的核酸阳性报告,简直是’天方夜谭’,医生告知核酸检测只出’阴性’或’阳性’的报告,不会具体标注测量的CT值。检测范围这个是判断标准,并不需要在给患者的报告中显示”;

其他拒赔理由如“无肺炎的影像报告”、“没有医院的确诊报告““没有住院”“奥密克戎不是新冠”...


何为CT值?

据笔者了解其实目前大多数国人对于何为CT值,以及CT值的大小代表的意义不甚了解,CT全称为循环数阈值(Cycle threshold)。Ct35,就是2的35次方倍; Ct40,就是2的40次方倍。CT值越高,说明体内的病毒越少。各个国家对于定义阳性的标准不同,我国此前的标准是CT40,意思就是把病毒的核酸循环复制40次观测到病毒存在的信号,那就是阳性。2022年3月22日国家卫健委发布的第三版核酸检测指南将CT40改为CT35,简单来说也就是CT值小于35是目前我国定义阳性的标准。因此报道中投保人所称的要求提供CT值大于35的核酸阳性报告根本就不会存在,因为依据我国的阳性标准CT值大于35就不会核酸检测出阳性的报告。


核酸阳性是不是新冠肺炎?

该篇报道中保险公司称核酸阳性并不会被定性为新冠肺炎确诊,还需要血液检查和肺部CT进行进一步判断,并且需要医生开具相应的诊断证明。对此笔者查阅了《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)的通知》—国卫办医函〔2022〕71号文。

上述通知中提到新型冠状病毒核酸检测阳性为疑似病例确诊的标准,说明新型冠状病毒核酸检测阳性有一定临床表现应当被认定为确诊病例。
同时,该方案对新冠肺炎分型。


上述解释显然没有要求新冠肺炎必须出现肺炎表现,核酸阳性的疑似病例应当被认定为新冠肺炎确诊。

轻型该不该赔?

以笔者正接受咨询和委托的某案例的保险条款为例

新冠肺炎患者(携带)的轻症状者属于合同约定的特定传染病。至于名词解释中的“重型和危重型”属于免责条款,保险公司应当举证证明自己尽到了提示说明的义务尚才成为合同内容,且该条款理解上应无争议。实践中,保险公司未尽到提示说明义务是普遍现象,轻型仍达到了保险赔付所要求的特定传染病条件。

提示

“新冠险”作为保险产品“大家族”的新险种,为满足市场需求,保险公司纷纷上线相关产品,凭借投保便捷和保费低廉的优势,新冠险在各大平台销量暴增,一度成为互联网保险市场上的网红产品。近期由于我国防疫政策的变化,越来越多的人被确诊为新冠;保险公司设计产品时,倚重的是精算出来的赔付概率,目前疫情相关的产品风控模型已经发生很大变动,多款以“确诊新冠”为赔付条件的新冠险纷纷下架,取而代之的将会是保障新冠病毒导致的重症、危重症和死亡风险的新冠险。
目前保险公司“新冠险”理赔的激增,提醒广大读者,惜赔拒赔将不会鲜见,善用法律武器定争止纷。


相关法律规定

《保险法》
第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解。
《民法典》496条 采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。



- 作者简介 -

王瑞宇-高级合伙人

擅长领域:

争议解决,刑事与合规,婚姻家事与私人财富,军民融合法律服务

Mail:

ruiyu.wang@sgla.com

张鹤-律师

擅长领域:

公司商事,银行与金融,保险法

Mail:

h.zhang@sgla.com


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